呼吸器疾患 川越駅徒歩1分の内科　川越中央クリニック

風邪症候群（上気道炎）

風邪の薬物以外の治療と予防

亜鉛

コクランレビューによりますと、発症後24時間以内に摂取を開始しますと平均1日間有症状期間を短縮でき、7日後に症状が残っている可能性も約半分になるということでした。予防的に毎日飲むと風邪をひく頻度が3分の1ほど減り、学校を休む日数や抗菌薬を処方される頻度も減ったということです。主な副作用は、美味しくないこと（bad taste）と吐き気です。
内服するのなら、市販のサプリメントを摂取することになります。最適な投与量は判っていませんが、風邪症状の短縮には75mg/日以上、風邪の予防には1日10mg程度が必要なようです。ただし、米国National Institutes of Health(NIH)によると亜鉛の1日摂取量が150～450mgになると、体内の銅動態の低下や鉄機能の変化、免疫能の低下、HDLの低下といった慢性的な影響に関与するとされ、成人では1日の亜鉛摂取量40mgまでを許容量としています。

ニンニク

ニンニクの成分であるアリシンのサプリメント（1カプセル180mg）を毎日内服しますと、12週間でプラセボ群と比較してかぜの罹患回数が優位に低かったというランダム化比較試験があります。

ビタミンC

1日200mg以上を毎日摂取していると、風邪に罹患した際に有症状期間がわずかに（10％前後）短くなるとされています。
寒冷地で短期間、激しい身体ストレスがかかる際にビタミンCを摂取すると、風邪にかかる割合が半分程度になると報告されています。

水うがい

国内でかぜの予防効果を検証するランダム化比較試験が行われました。結果は、水うがい群は対照群よりも30日間の風邪の発症率を36％減らしたというものでした。意外にもヨードうがい群の風邪の発症率は対照群と変わりありませんでした。この研究のうがいの介入方法は「1回当たり20mLの水で15秒間3回続けて行い、これを1日3セット以上」というものです。

インフルエンザとの違い

病原ウィルスの種類が違い、症状なども異なります。インフルエンザは「流行性感冒」とも呼ばれます。

呼吸器におけるステロイド治療

ステロイドの特徴

糖質コルチコイド作用として抗炎症作用、抗アレルギー作用、免疫抑制作用、糖質・蛋白質・脂肪代謝作用などを有し、鉱質コルチコイド作用として水・電解質代謝作用（ナトリウム貯留，カリウム排泄）を有している。人体の生理的な副腎皮質ホルモンはコルチゾール（ヒドロコルチゾン）である。健常成人では１日平均8～20 mg を分泌しており、朝覚醒後（4～8時）が最高で、夕方から夜中にかけて低くなる。ヒドロコルチゾン20 mg はプレドニゾロンに換算すると5mgに相当する。

適応となる呼吸器疾患

• 気管支喘息発作
  投与量に関しては、わが国のガイドラインではメチルプレドニゾロンの場合、40～80 mg を4～6時間ごとに静注すると記載されている。
  ステロイドの効果については静脈内投与でも経口内服でも差はない。またアスピリン喘息患者では、コハク酸エステル型ステロイドを投与するとコハク酸により喘息が悪化する可能性があり、リン酸エステル型ステロイドを使用する。

【ステロイドの力価と作用時間】

• COPD急性増悪
  COPD急性増悪に対するステロイド投与は治療期間の短縮、早期の再発率の低下、呼吸機能改善のエビデンスがある。静脈内投与でも経口投与でもよい。
  COPD急性増悪患者へのプレドニゾロン40 mg/日。
• 気管支喘息／COPD安定期における吸入ステロイド(ICS)
  気管支喘息に対するICSの使用は成人喘息患者の呼吸機能、症状改善だけでなく喘息死のリスクを減らすことが知られている。ICSは喘息コントロールの中核を担う重要な薬剤といえる。一方、COPDに対するICSの使用は急性増悪の頻度を減らすものの、ICS単独で使用する意義は乏しく、気管支拡張薬の十分な使用でもコントロールが困難な場合にのみ使用を検討する。また、肺炎や結核のリスクを上げることが示唆されている。同じ閉塞性疾患であっても、気管支喘息でのICSはfirst choice、COPDでのICSはlast choiceである。
• 間質性肺疾患
  特発性間質性肺炎ではステロイドを長期に使用する疾患があり、代表的なものとしてcryptogenic organizing pneumonia(COP)とnonspecfic interstitial pneumonia［NSIP，特にcellular NSIP(cNSIP)］が挙げられる。COPに対するステロイドの初期投与量は、国際的にはプレドニゾロン0.5～1.0 mg/kg と考えられている。慣習的には、初期投与量を数週ごとに漸減し、3～6ヵ月で中止を検討する。COPは再発する例が多く、特にステロイド漸減中の再発に注意する。また、急性および慢性の好酸球性肺炎、薬剤性肺炎、膠原病関連の間質性肺炎に対してもステロイド全身投与は有効な治療法となる。
• 肺サルコイドーシス
  肺サルコドーシスは半数以上の症例で自然寛解するため、肺野病変やリンパ節腫大の存在のみでは治療の対象とならない。日常生活に支障をきたすような息切れや咳嗽が著しい例、画像所見や呼吸機能障害の著しい例においては、プレドニゾロン30mg/日で内服を開始し、4～8週ごとに漸減して、2.5～5 mg/日で維持することが推奨されている。
• 悪性腫瘍、がん終末期医療におけるステロイド
  がんの進行、悪液質による食思不振、倦怠感（予想される予後が1～2ヵ月のとき）にベタメタゾン2～４mg朝1回で開始し、有効なら効果を維持できる投与量まで減量する。無効なら4mgまで増量し、それでも無効なら中止する。ベタメタゾンの代わりにデキサメタゾン8mgを使用してもよい。ステロイドの効果は2～6週間ほど持続する。
  がん患者の食思不振の原因のなかで、結核や転移性脳腫瘍、電解質異常、甲状腺機能異常などが見落とされている場合があり、ステロイド使用前にこれらの原因精査を行うことが望ましい。

ステロイドによる副作用とその予防・管理

特に頻度の高い骨組坦症、細胞性免疫低下に伴うさまざまな感染症に対しては、事前にリスクを検索。

• ステロイド骨粗鬆症
  ステロイド投与に伴う骨密度の低下は、経口プレドニゾロン5 mg/日以上を3ヵ月以上継続するすべての患者に生じる。可能であればステロイド投与開始前に骨密度測定（bone density measurement：BMD）を行い、FRAX骨折リスク評価ツールを使用して骨折の危険度を評価する。
  ビスホスホネート薬、ビタミンDなどの予防薬の開始を検討する。ビスホスホネート薬は顎骨壊死の合併症があることに留意する。
• ニューモシスチス肺炎
  非HIV-PCPに関するPCP予防については、プレドニゾロン換算20 mg のステロイドを4週間以上内服する場合はPCP予防を考慮すべきであるとの先行研究がある。ステロイド投与量にかかわらず、長期使用例には予防内服を行うという方針も許容されると考える。ステロイドに加えて、他の免疫抑制薬の使用や悪性腫傷合併例では発症リスクがさらに上昇する。
  PCP予防の推奨薬はST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）1錠/日（もしくは2錠×3回/週）である。ST合剤の副作用は、皮膚障害、低ナトリウム血症、低カリウム血症、腎障害、血球減少、肝障害、発熱など多彩である。
  また代替薬としては、ダプソン100 mg/日、ペンタミジン吸入300 mg　1 ～2回/月、アトバコン1,500mg/日が使用可能である。
• 副腎不全・ステロイドカバー
  生体内でのコルチゾールの分泌は視床下部‐下垂体‐副腎皮質軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis：HPA axis）で調整されている。長期間ステロイドを投与されている場合、HPA axisが抑制されコルチゾールが分泌されない状態に陥る可能性がある（副腎不全）
  投与期間によらずプレドニゾロン5 mg/日相当以下の投与、もしくは3週間以内のステロイド投与であれば、ほぼ正常なHPA axisが維持される。プレドニゾロン5 mg/日以上の投与を3週間以上継続している状況下で手術などの侵襲が加わる場合、日常使用量に加えてステロイドを補充する必要がある（ステロイドカバー）
• その他の副作用
  糖尿病（ステロイド糖尿病）、消化性潰瘍、血栓症、精神症状（ステロイド精神病）、中心性肥満、動脈硬化、高脂血症、高血圧症、白内障、緑内障、ステロイド痤瘡、大腿骨頭壊死、ステロイド筋症（ミオパチー）などステロイドの副作用は多岐にわたる。
  ステロイド糖尿病は、ステロイドによる糖新生の亢進や筋肉、脂肪組織におけるインスリン抵抗性の増大によってもたらされる対糖能異常が原因である。軽度～中程度のステロイド糖尿病では、空腹時（朝食前）血糖値は正常で昼食後および夕食前、夕食後の血糖値が高値となる。血糖値を測定し、血糖降下薬やインスリンの使用が必要な場合もあるが、ステロイドの漸減により血糖値も下降することが多い。このため、ステロイド漸減中止時の低血糖にも注意が必要である。
  消化性潰瘍については、ステロイド単独投与の場合はルーチンでのPPI（プロトンポンプ阻害薬）投与までは不要であるが、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）など他の薬剤との併用でさらに潰瘍のリスクが上昇する場合は、PPIの予防内服を検討する。