脳・神経・精神疾患 川越駅徒歩1分の内科 川越中央クリニック

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頭痛

頭痛の大別

頭痛には 脳に病変がない一次性頭痛(機能性)と、何らかの病変によりおこる二次性頭痛がある。


一次性頭痛


二次性頭痛

頭部外傷(硬膜下血種)、頭頚部血管障害(くも膜下出血、脳出血、脳梗塞、巨細胞性動脈炎)、非血管性頭蓋内疾患(脳腫瘍)、薬剤(テオフィリン製剤、ニフェジピン、ニトログリセリン等)、感染症(髄膜炎、脳膿瘍、全身感染症)、ホメオスタシス障害(高血圧脳症、甲状腺機能低下症等)、耳鼻科疾患(副鼻腔炎等)眼科(緑内障等)があります。


診断

生命予後に関する二次性頭痛を見逃さないことが重要
見逃してはならない二次性頭痛としてはくも膜下出血、下垂体血管障害、髄膜炎、脳炎、頭蓋内圧亢進症、脳浮腫、脳出血、巨細胞性動脈炎、緑内障、脳腫瘍、内頚動脈・椎骨動脈解離、静脈洞血栓症、低血糖、高血圧クリーゼ等がある。


危険な症状

  • 突然の頭痛
  • 人生の中で最大の痛み
  • 時間で増悪してくる
  • 神経症状が伴う頭痛(意識障害、けいれん視力障害)
  • 発熱を伴う頭痛
  • 後部硬直を伴う頭痛
  • 発疹を伴う頭痛
  • 中年以上の初発の頭痛
  • 鎮痛剤(NSAIDs)の効果が弱い頭痛
  • 側頭動脈の圧痛がある頭痛
  • 外傷後頭痛

鑑別

頭痛の診断:以下の6項目に注意する。その他、既往歴・家族歴の問診も重要。

1. 起こり方 突然発症 くも膜下出血、脳出血
慢性的な頭痛 緊張型頭痛、脳腫瘍
発作性(約30%に閃輝暗点などの前兆あり 片頭痛
2. 部位 片側性で常に同側 群発頭痛
片側または両側性 片頭痛
一定部位 三叉神経痛
3. 性状 経験したことのない激しい頭痛 くも膜下出血
拍動性 片頭痛
締め付け感・頭重感 緊張型頭痛
目の奥の突き刺さるような痛み 群発頭痛
4. 持続、頻度、出現時間 早朝起床時に多く数日から数ヶ月にわたって徐々に増悪 脳腫瘍
持続性で夕方に痛みが強い 緊張型頭痛
反復性で4~72時間持続 片頭痛
群発期に反復 群発頭痛
5. 随伴症状 悪心・嘔吐 片頭痛、髄膜炎、緑内障
くも膜下出血
光過敏(差明)、音過敏 片頭痛
頭痛側の流涙や鼻閉 群発頭痛
発熱 髄膜炎、側頭動脈炎
髄膜刺激症状 くも膜下出血、髄膜炎、脳腫瘍
局所神経症状 脳腫瘍
うっ血乳頭 脳腫瘍
6. 増悪因子 体動 脳腫瘍、髄膜炎、片頭痛
トイレでいきんだ時など 脳腫瘍
  • 拍動性の有無、随伴症状の有無が重要 拍動性頭痛の主たるものは片頭痛と巨細胞性動脈炎(側頭動脈炎:高齢、側頭動脈の怒張、炎症反応あり)の二つ
  • 明け方に頭痛で目が覚める場合は群発性頭痛・脳腫瘍や睡眠時無呼吸性頭痛の可能性がある。
  • 頭を揺らして頭痛が増悪するならば片頭痛か脳腫瘍を考える

片頭痛

概念
10代から30代に発症し発作性で繰り返し 片側に強く拍動性(ズキンズキン)とした頭痛。
疫学
若年から壮年の女性に多く40%程度に家族歴がある。
臨床像
頭痛のために動けず机の上にうずくまるか、ベッド上にあり日常生活が続けられない。
緊張性頭痛と合併症例も多い。
片頭痛の辛さを把握している。
視覚症状(閃輝暗点、視覚消失)、間隔症状(片麻痺)、失語などがみられることがある。
(片頭痛の約30%)で前兆終了後5分以上60分以内に頭痛が出現する。
頭痛は数時間から3日くらい続く、発作は月に1回から2回程度
片側性、拍動性頭痛、日常動作で増悪する。
随伴症状としては悪心嘔吐、光や音過敏、匂い過敏、回転性めまいなどがある。
加齢とともに頻度減少し60歳くらいで発作は生じなくなる
月経や排卵に関連していることが多い
増悪因子としては緊張、疲れ、睡眠不足、天候、温度差、空腹、アルコール、チーズ、チヨコレート
柑橘系、ナッツなどがある
複視・構音障害・片麻痺などを伴うこともあるので中枢性疾患との区別に注意する
※閃輝暗点とは視野の中心が見えにくくなりその周囲にキラキラ輝くギザギザした模様が見え次第に視野全体にひろがっていく状態
診断
片頭痛診断スコア―「POUND」
拍動性
持続時間が4時間から72時間
片側性
嘔気嘔吐
動くことができず日常生活が中断
(上記4個以上で片頭痛の可能性が高い、2個以下では可能性が低い)
治療
トリプタン、NSAIDsだが効かない事が多い。服用のタイミングや種類を変更すると効果は変わる。
予防薬
抗てんかん薬、カルシュウム拮抗薬、β―ブロッカー、抗うつ薬

緊張性頭痛

概念
後頭部、前頭部、頭部全体、両こめかみ、後頭下などさまざま。
圧迫感、締め付けられるような頭痛、頭重感であり姿勢が原因
疫学
中年以降に多い
臨床像
頭を締め付けるような持続性の頭痛や頭重感が数十分感から数日間続く、痛みは夕方にひどくなる。
基本悪心嘔吐はないが伴うこともある、光音過敏もない(脳腫瘍の頭痛は朝方に多い)
頸部や肩・背部の筋肉は硬く張っている
診断
慢性反復性の頭痛で上記の症状があり神経学的所見がなければ緊張性頭痛と診断する。
治療
NSAIDs等、休息や筋肉トレーニングも重要

群発性頭痛

概念
片側の眼窩部や側頭部がえぐられるような激痛発作を生じる頭痛
疫学
20~40代の男性に多い
臨床像
片側の眼窩部や側頭部がえぐられるような激痛発作が1時間程続く(痛みは深夜におこることが多い)
1日1~3回の頻発する痛みが1~2か月間にまとまっておこる
疼痛側に流涙、結膜充血、鼻閉、鼻水などの副交感神経症状を認める(Horuner症状)

国際頭痛学会による一次性頭痛の分類

  非感染症 非感染症 群発頭痛
有病率 8.4% 22% 0.01~0.1%
好発年齢 20~40歳代 30歳以上 20~40歳代
性差(男:女) 1:4(女性に多い) 2:3 5:1(男性に多い)
部位 片側~両側
前・側頭部
両側
後頭部~頭蓋周囲
主な発症様式 前駆症状、前兆(閃輝暗点など)が30%にみられる 1日中痛みがあり、ダラダラと続く 決まった時間帯(特に夜間睡眠中が多い)に突然発症する
痛みの性状 拍動性(脈拍に一致) 圧迫、締め付け感、頭重感 突発的でさしこまれるような激痛、えぐられる、突き刺さる
発作の頻度 1ヵ月に1~2回 年に数回~毎日 1年に約1回~数回の群発期(1~2ヵ月続く)
発作の持続時間 4~72時間 1日中のようにダラダラ 1~2時間(深夜に多い)
痛みの強さと頻度 日常生活に支障をきたす 日常生活に大きな支障はない 痛みのためにのたうち回る
誘因 ・飲酒、ストレス
・月経周期
・光、音、臭い
・天候、温度の変化
・睡眠不足、過多
・首、肩の凝り(片頭痛の方が顕著)
・うつむき姿勢 ・飲酒
・ヒスタミン
・ニトログリセリン
軽快因子 ・冷却、安静、過度な睡眠 ・入浴、飲酒、運動
増悪因子 ・日常動作、運動
・ストレス(特に解放時)
・入浴
・飲酒、マッサージ
・精神的、肉体的ストレス ・飲酒
随伴症状 ・悪心、嘔吐 → 寝込む
・光、音、臭過敏
・頭痛側の自律神経症状(流涙、鼻漏、Homer症候群など)

パーキンソン病

認知症

認知症とは

定義)

後天的要因(脳疾患,全身疾患,その他の外的要因)が原因で、社会生活が困難なレベルにまで多領域の認知機能が障害された状態

疫学年齢: 65歳以上の約15%,85歳以上では4割以上を占める

原因)
神経変性疾患 Alzheimer病(認知症の約60%を占める),Lewy小体型認知症(認知症の約20%を占める),前頭側頭型認知症(認知症の2%をしめる)、進行性核上性麻痺Parkinson病,Huntington病
脳血管障害 脳血管性認知症(認知症の20~30%を占める)
外傷 慢性硬膜下血腫,頭部外傷後遺症
感染 Creutzfeld-Jakob病,亜急性硬化性全脳炎,進行性多巣性白質脳症脳炎・髄膜炎,HIV脳症(AID脳症),神経梅毒(進行麻痺)
腫瘍 脳腫瘍
内分泌・代謝・栄養疾患 甲状腺機能低下症,副甲状腺機能亢進症,副甲状腺機能低下症,反復性低血糖, Cushing症候群,副腎皮質機能低下症,下垂体機能低下症,リビドーシス,肝不全,腎不全,Wilson病,ペラグラ、ビタミンB欠乏症
薬剤性認知症 抗てんかん薬、抗パーキンソン薬、精神病薬、消化管潰瘍治療薬、抗悪性腫瘍薬、ステロイド鎮痛薬、ジキタリス製剤、経口糖尿病薬、βーブロッカー、インスリン
その他 Wernicke脳症,アルコール脳症,正常圧水痘症 ※下線 は治療可能な認知症
症状)

大きく中核症状とBPSD (行動・心理症状)の2つに分けられる。

  • 中核症状:脳の障害により直接起こる症状、認知症患者に必ずみられる記憶障害,見当識障害,失語,失行,失認,遂行機能障害など
  • 周辺症状(BPSD :行動・心理症状):中核症状に付随して引き起こされる症状

    不眠,徘徊,幻覚,妄想,うつ状態,不安・焦燥,興奮・暴力,不潔行為,異食・過食,依存など

鑑別)

「加齢による物忘れ」と「認知症の鑑別」

  加齢によるもの忘れ(正常) 認知症
忘れ方 体験したことの一部を忘れる (例:食事で何を食べたか忘れる) 体験したことの全体を忘れる (例:食事をしたこと自体を忘れる)
自覚 もの忘れをしている自覚がある (思い出そうとする) もの忘れをしている自覚がない
日常生活 支障は無い 支障がある
進行 悪化は見られない 悪化していく
その他の症状 なし
  • いつも同じ服を着ている (判断能力の障害)
  • 段取りよく物事を行えない (遂行機能障害)
  • 見当識障害がみられる

「うつ病」と「認知症」の鑑別

  認知症 偽性認知症(うつ病性)
初発症状 知能低下が抑うつ症状より先 抑うつ症状が知能低下より先
症状の訴え方
  • 知能低下を否定
  • 同じ事を繰り返す
知能低下について過大に訴える (自殺のリスクが大)
外見・行動
  • 無頓着でだらしない
  • 表情乏しく周囲に無関心
意欲の低下 心配の症状 動きは少なくイライラしている
質問への応答 質問をはぐらかす,怒ったり嫌味を言ったりする 返答が遅く「わかりません」のような答え方をする
知的作業能力 通常、全般的に一貫して障害されている しばしば記憶障害のみに限られ、一貫性を欠く

認知症の原因の多くを占める疾患の鑑別

代表的な認知症とその鑑別

認知症 変性性認知症 脳血管性認知症
  Alzheimer病 Lewy小体型認知症 前頭側頭型認知症(Pick病を含む)  
主な障害部位
  • 頭頂葉
  • 側頭葉
後頭葉
  • 前頭葉
  • 側頭葉
様々な部位に起こる(前頭葉の障害が多い)
  • 特徴的な
  • 症状
  • 著明な記憶障害
  • 見当識障害
  • 物盗られ妄想
  • 取り繕い反応
  • 周囲への無関心
  • 幻視,妄想
  • パーキンソニズム
  • 抗精神病薬に過敏性あり
  • 人格変化
  • (脱抑制,感情鈍麻,自発性低下)
  • 自発語の減少
  • 行動異常(常同行動)
  • 滞続言語
  • 感覚障害
  • 運動障害
  • 情動失禁
  • まだら認知症など
人格変化 晩期に崩壊 晩期に崩壊 早期に崩壊 保たれる
病識 なし(初期にはあり) なし(初期にはあり) なし あり
経過 緩徐,常に進行する 段階的に進行する
基礎疾患 特になし 高血圧,糖尿病,心疾患
男女比 女性に多い 男性に多い 特になし 男性に多い
CT/MRI 所見 海馬の萎縮 ⇒大脳の全般的萎縮 海馬の萎縮は比較的軽度 前頭葉と側頭葉の萎縮 脳実質内に脳梗塞巣
PET/SPECT 所見 側頭葉,頭頂葉の血流代謝低下 後頭葉の血流,代謝低下 前頭葉,側頭葉の血流,代謝低下 梗塞部位に応じた血流,代謝低下
病理所見 神経原線維変化老人斑 Lewy小体 Pick 球(Pick 病) 梗塞巣など
蓄積蛋白 Aβ(アミロイドβ) タウ蛋白 α-シヌクレイン タウ蛋白 TDP-43 -

アルツハイマー病について

認知症の多くの原因をしめる疾患で 神経変性(パーキンソン)、耐糖能異常(糖尿病)、血管性等の原因により発症する原因不明の疾患

アルツハイマーの検査

≪CT・MRI≫

大脳皮質の萎縮 ※ 初期はほぼ正常

側頭葉*海馬の萎縮は早期より出現(Sylvius裂,側脳室下角の拡大)。

脳血管性病変,腫瘍,水頭症などの他の脳疾患の除外診断に有用である

≪SPECT・PET≫

初期より側頭葉,頭頂葉,後部帯状回などの血流.代謝が低下

アルツハイマー型認知症の治療

  一般名 商品名 投与 適応
コリンエステラーゼ阻害薬 ドネベジル アリセプト® 経口 軽度~中等度(5mg/日)
ないし重度(10mg/日)
ガランタミン レミニール® 経口 軽度~中等度
リバスチグミン イクセロンバッチ® 貼付 軽度~中等度
リバスタッチパッチ®
NMDA受容体拮抗薬 メマンチン メマリー® 経口 中等度~重度

アルツハイマー型認知症の経過

臨床診断(ステージ) 臨床的特徴
軽度認知障害(MCI)
  • 新しいことを覚えられない、同じことを何度も聞き返す。 ≪記銘力障害≫
軽度Alzheimer病
  • 生年月日の感覚が不確か。≪時間の見当識障害≫
  • 夕食の準備や買い物(必要な材料,支払い)で失敗する。≪遂行機能障≫
中度Alzheimer病
  • 近所以外では迷子になる。≪場所の見当識障害≫
  • 物をしまった体験を忘れ、盗られたと思いこむ。≪物盗られ妄想≫
  • 買い物を一人でできない。
  • 季節に合った服、釣り合いの取れた服が選べず、服を揃えるなど介助が必要。
  • 入浴を忘れることがあるが、自分で体をきちんと洗える。お湯の調節もできる。
  • 自動車を安全に運転できなくなる。
  • 大声を上げるなどの感情障害や多動、睡眠障害により、医師による治療的関わりがしばしば必要になる
高度Alzheimer病
  • 配偶者や子供の顔がわからない。≪人物の見当識障害≫
  • 家の中でもトイレの場所がわからない。
  • 着衣に介助が必要。≪着衣失行≫
  • 寝巻きの上に普段着を重ね着してしまう。
  • ボタンを掛けられない、ネクタイをきちんと結べない。
  • 入浴に介助が必要。
  • お湯の温度や量の調節ができない、体をうまく洗えない。
  • 風呂から出た後、体を拭くことができない。
  • トイレに介助が必要
  • きちんと拭くことを忘れる。また済ませた後、服を直せない。
  • 尿,便失禁
  • 言語機能,語彙の衰退
  • 話し言葉が途切れがちになり、単語,短い文節に限られてくる。
  • さらに進行すると、理解しうる語彙はただ1つの単語となる。
  • 歩行能力の衰退
  • ゆっくりした小刻みの歩行。階段の上り下りに介助を要する。

脳血管性認知症について

〔概念〕
脳血管障害によって生じる認知症
〔病状〕

認知症状の他、病変部位による局在症状を伴うことが多い。

脳卒中発作に伴い急激に発症したり,新しぃ梗塞が加わる度に段暗的悪化を示す。

初期には一部の機能は侵されるが,残りの機能は侵されない(まだら認知症)。

  • 同じ認知症でもアルツハイマー病とは内容が異なり,抑うつ,自発性低下,情 動失禁,夜間興奮,パーキンソニズ厶による歩行障害(小刻み歩行)、尿失禁, 運動麻痺などが出現し,症状は変動しやすい
  • 歩行障害と尿失禁が早期から出現する点がADとの鑑別に有用
〔検査〕
  • ≪CT・ MRI≫ 脳実質内に梗塞病変が少数~多発してみられる。
  • ≪PET・SPECT≫ 梗塞部位および周辺の血流,代謝低下
〔診断〕
  1. 認知症がある
  2. 脳血管障害がある
  3. 両者に因果関係がある

の3点がポイント。

〔治療〕

高血圧の管理が最も重要

  1. 血圧管理
  2. 抗血小板療法:アテローム血栓性脳梗塞の予防
  3. 抗凝固療法:心房細動による血栓形成の予防
  4. 糖尿病、脂質異常症(高脂血症)の治療、禁煙など

Lewy小体認知症について

〔概念〕
Lewy小体が広範な大脳皮質領域で出現することによって進行性認知症とパーキンソニズムを呈する病態
〔症状〕
  • 進行性認知機能障害に加え下記の症状がみられる。
  • 認知機能の変動,動揺(日内あるいは数週~数ヶ月に及ぶ変動),反復する幻視(人,小動物,虫など),パ一キンソニズ厶などが特徴である精神症状,レム睡眠行動障害,起立性低血圧などの自律神経障害,杭精神病薬に対する過敏性など
〔検査〕
  • ≪CT・MRI≫ 正常、または海馬の萎縮(ADに比べ軽度)
  • ≪SPECT・PET≫ 大脳皮質領域(特に後頭葉皮質)における血流,代謝低下
  • ≪MIBG心筋シンチグラフィ≫ 心臓交感神経の脱神経所見(Parkinson病と同じ所見)
〔治療〕

根本的治療法はなく、対症療法が中心となる。

  1. 進行性認知症,精神症状:コリンエステラーゼ阻害薬(ドネぺジルなど)
  2. パーキンソニズム:ドパミン前駆物質(レポドパ)
〔予後〕
ADと比較して認知症が、パーキンソン病と比較して運動障害, 自律神経障害が早く進行し、発症後10年未満で死に至ることが多い

前頭側頭型認知症(Pick病など)について

〔概念〕
前頭葉や側頭葉などに病変の首座をおく認知症の総称、特徴的な人格変化や行動異常がみられる
〔症状〕
  • 自己中心的な人格変化と反社会的行動が特徴、病識欠如のため受診が容易でない。
  • 初期~中期:記憶や日常生活動作の障害は目立たない。
  • 感情変化:無表情、感覚鈍麻,多幸的など
  • 脱抑制:万引き,信号無視、診察室などからの立ち去り行動、性的脱抑制など
  • 常同行動:同じところを周回,同じ物を食べ続ける,時刻表的生活反響言語(相手の言葉をオウム返し),反復言語(同じフレーズを繰り返す),渋続言語(何を聞かれても内容に関係無く同じフレーズで返答)
  • 自発性低下:考え無精,無関心,当意即答(よく考えずに思いつきで即座に答える)
  • その他:模倣行為,落ち着きのなさ,ある行為を継続できない,喚語困難,失名辞(言葉が出ない,ものの名前が言えない),食欲増加,早食いなど
  • 末期:無言・無動,全般的な認知機能障害⇒寝たきり
〔検査〕
  • ≪CT・ MRI≫ 前頭葉,側頭葉の萎縮
  • ≪SPECT・PET≫ 前頭葉,側頭葉の血流および代謝の低下
〔治療〕
特異的な治療方法はなく、対症療法が中心
〔予後〕
全経過2~15年(平均6年)で、感染症などにより死亡
    
   

☆本症はAlzheimer*病と異なり記憶・道具的機能・視空間能力・日常生活動作の障害は目立たない。このため長谷川式では認知症から外れてしまうことがあり注意する。

認知症とは一つの病気ではなくいろいろな病気により引き起こされる疾患です。似たような症状をしめしますが詳細は違います。そのため治療も異なります。

認知症の治療に重要なことは、まずはどういう原因の認知症かを診断しなくてはなりません。そのうえで疾患毎の治療に移行することが重要です。

うつ病

不眠症

不安神経症

めまい症

めまいアセスメント

めまいアセスメント

めまいを発症する致死的もしくは重要な疾患

  • 脳幹・小脳の出血や梗塞
  • 急性失血・貧血
  • 不整脈・大動脈弁狭窄、急性冠症候群、大動脈解離
  • 突発性難聴、メニエル病、前庭神経炎

急性めまい症に脳梗塞診断「HINTS」を全例実施して鑑別する

Head impulse test 急速に水平頭位移動を実施すると前庭機能が正常であれば目標物の注視を維持できるが、前庭機能異常では注視を維持できない。患側へ頭を振ったときは目が行き過ぎる。
Nystagmus(注視方向交代性眼振) 片側注視で眼振
Test of skew deviation(斜偏位) 検査をする者の鼻を注視してもらい左右の目を交互に隠すと。目が垂直に偏位したら陽性すなわち中枢性となる。これは下方偏倚している側の脳幹障害を示唆している。

上記なような所見で脳梗塞は除外する。


脳血管障害がある場合の随伴症状

構音・嚥下障害、複視、horner症候群(眼瞼下垂、縮瞳、眼裂狭小、病側の発汗低下)、四肢や体幹の失調、片麻痺、感覚障害、注視方向性の眼振、垂直性の眼振、収縮期血圧の上昇を認める。

脳血管障害になりやすい危険因子

高血圧 糖尿病 脂質異常症 喫煙に注意

良性発作性頭位変換性めまい症について

頭位変換・体位変換で誘発される事が多い。症状の出現は短時間で1分から2分以内に治る。耳鳴・張力低下・耳閉感は伴わない。繰り返す疾患で以前よりも同様の発作がある。方向交代性の水平眼振(左右で方向の眼振の方向が変わる)を認める。安静時に眼振が無ければ「Dix-halipike法」で誘発する。

前庭神経炎について

○ 耳鳴・聴力低下・耳閉感を伴わない。急性発症の回転性めまい・方向固定性の水平眼振を認める。

○ 大きなめまい発作と嘔気嘔吐後にふらつき感・頭重感が1日から数日間持続する。

○ 発作は1回で繰り返さず、原則的に再発しない

○ めまいに先行して1週間前後に感染症状ある。

メニエル病について

○ 患側の耳鳴・聴力低下・耳閉感を伴う。回転性めまいを繰り返す。持続時間は20分から24時間

○ 患側の低温性難聴を示すが、発作間に徐々に改善する。しかし繰り返すと後遺症として聴力低下をきたす場合がある。耳症状がまったくない場合、他の疾患の可能性がある。難聴が主体なら突発性難聴を鑑別にあげる。

川越中央クリニック 診療時間

診療時間
9:00 ~13:00
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午前 9:00~13:00/午後 15:00~19:00
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水曜日、土曜日午後、日曜日、祝祭日
標榜科目
内科、循環器内科、呼吸器内科、消化器内科、糖尿病内科、神経内科、アレルギー科
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